之前討論了「談膝蓋保養-建議避開的動作」，減少傷害是保養的第一步，接下來，談談還能夠努力些什麼。
減重，還有動一動
對於膝蓋的保養，如果要建議 1 件事，那會是減重。如果要再來個建議，那會是動一動。
2013 年在期刊 Medicine and science in sports and exercise 發表了一篇，探討跑步與走路對退化性關節炎和人工髖關節置換相關的文章，追蹤了 74,752 名跑者 7.1 年，還有 14,625 名走路者 5.7 年。分析他們的結果後發現，對退化性關節炎，年紀是個明確的風險因子，男性每年增加 3.9%，女性每年增加 6.1% (這一點和一般的認知相同，可惜人不能變年輕 >< ) ； 另外 「體重」是個明顯的危險因子，跟 BMI < 22.5 kg/m2 的族群相比，BMI 在 22.5-25.0 kg/m2的族群， 退化性關節炎的風險增加 12.19% (P=0.04)，BMI 在 25-27.5 kg/m2 的族群， 退化性關節炎的風險增加 37.5% (P=5x10−6)，BMI ≥27.5 kg/m2 的族群， 退化性關節炎的風險增加 50.4% (P=4.5x10−5)。
而不論是走路或跑步，運動量 1.8 METhr/d 是個分界( MET 是代謝當量，中等強度運動是 3- <6 MET，要達到每天平均 1.8 METhr，1 週要達到 1.8x7=12.6 METhr，如果以走路速度在每小時 5 公里時，MET大約是 3 來計算，每週要走 12.6/3 =4.2 小時以上才能達成。如果是更快的速度，當然時間就可以減少。)
跑或走的運動量在 1.8 METhr/d 以上的族群，在發生退化性關節炎的風險明顯小於運動量不足 1.8 METhr/d 的族群，即使跑步運動量 ≥5.4 METhr/d ，仍然降低了風險 15.6% (P=0.02) 。當然，運動量降低退化性關節炎，有部分原因是因為造成體重下降的影響，但是仍有部分是運動量本身的影響。
所以，想降低退化性關節炎，我的第一個建議是要減重 (關於減重的建議，可以由此去)，再來，走路或跑步仍然是值得推薦的。
臀大肌、臀中肌和腿後肌群要訓練
臀肌最常見的問題就是…不會用。人能夠直立用 2 隻腳行走，得靠臀肌的使用，很多人臀肌的訓練及發動都不夠，所以就會用其他肌肉來代償，或是出現關節的角度不正確…等等問題。
當我們在走路的時候，其實是一直在重覆 "用一隻腳站立" 的動作，而這個時候，控制好不往左右偏移，就得靠臀中肌的使用。一但臀中肌無力或是沒有發動 (是的，所謂的沒有發動，可以想像是我們的神經系統跟臀中肌不熟，沒有好好叫它做事)，就會造成膝蓋的內旋，如果一直由大腿內側肌群代償來達成穩定，一但使用過多，容易造成內側的疼痛。又或者大腿外側的髂脛束因為膝蓋內旋被拉長，又少了臀肌的支撐力量，也可能產生所謂跑者膝 (髂脛束摩擦症候群)。所以除了推薦用按摩及伸展處理肌肉的問題之外，強化臀中肌也是很重要的。
在談到膝蓋的運動傷害裡，常會聽到的就是前十字靭帶的損傷。前十字靭帶可以避免膝蓋過度伸展、抵抗脛骨的前移和內旋，是讓膝蓋保持穩定的一個重要因素。
我們的腿後肌群 (hamstrings)可以用來彎曲膝關節和伸展髖關節，也是穩定膝蓋、避免脛骨過度向前的肌肉。但是談到大腿的肌肉時，往往很多人只知道前側的股四頭肌，而忽略了要訓練腿後肌群，因此，對於保護前十字靭帶，可以加強腿後肌群的訓練。
臀大肌、臀中肌和腿後肌群該如何訓練，請由此去。
大腿的肌筋膜放鬆
大腿的肌筋膜放鬆，對於改善膝蓋不適，是很值得試看看的。大腿的肌肉，只要每天有在站立和行走的人，使用量都非常的大，但是您有好好的保養它嗎？還記得一開始認真按摩大腿的時候，真的讓人想寫個「慘」字，好幾個痛點跟緊繃的地方。不過認真處理幾天之後，膝蓋的緊繃感也跟著改善。很多人的膝蓋不適，未必是關節的問題，很可能是包圍它的肌肉或筋膜的問題，而這個部分其實可以自己在家先處理。
按摩的方式，如果要使用雙手或配合手肘也是可以，但是沒辦法長時間執行，因為到後來變成手的不舒服。所以建議使用工具，例如 massage stick 就是很適合的方法。
大腿肌肉可以大致分為前、後、內、外的四個區塊來按摩，手持的方式就如同上圖所示，可以考慮用這些握法。建議的按摩方式，首先選定要按摩的區域，接下來針對肌肉部分前後的滾動，我們的按摩目標在肌肉的地方，並不建議直接按摩在膝關節骨頭的部分。在前後滾動的過程中，會發現有特別疼痛，而且像是硬塊的部分，可以想像這個部分是筋膜緊縮或是肌肉緊繃的地方，可以採用
1。將 massage stick 停在這個位置施壓，並且想像這個部位的放鬆。
2。或是在這個部位小幅度的前後來回，想像要把這個部位「輾平」。
一開始每個區域大約 2-3 分鐘的按摩時間，然後加強特別痠痛的位置，按摩完成後再配合伸展，效果會更好。是不是按摩要愈痛愈好呢？我並不這麼認為。每個人的狀況不同，但是要能深層的按摩，其實要能想像那個部位的肌肉放鬆，如果非常的疼痛，其實是沒辦法放鬆的。另外建議不用每天按摩，因為按摩完之後有可能因為筋膜的重新打開，造成局部的發炎反應，這時候給身體一些回復的時間會更好。
大腿的按摩進階方式-瑜珈棒
其實用瑜珈滾筒來放鬆大腿，可以說是目前常在運動的人，主要的使用方式。大腿的肌肉量很大，而且要達到深層的按摩，其實要有足夠的力道，所以利用我們自己的體重，壓在瑜珈滾筒上，是一種很有效率的方式。
瑜珈滾筒有很多種型式，之前介紹的入門選擇，是建議 EVA 材質的全平面滾筒。如果覺得按摩起來的力道不夠，就會建議可以使用這種表現凹凸不平的 Rumble roller (通常也會被稱作狼牙棒 )，也就是目前圖中示範所使用的。因為表面有突起，所以可以壓到更深層，但是相對的，如果肌肉太過緊繃，疼痛感也是直線上升，所以得依自己的狀況來選擇合適的器具，要能夠在自己忍受的範圍，否則痛到讓人無法把按摩的部位放鬆，效果也是不好。
大腿一樣分成前、後、內、外，這四個部分來按摩，因為會有身體懸空的關係，所以會需要核心肌群及手臂出力來維持體態，最好能有一定的肌力再來使用這種方式。
建議採用上圖的姿勢，一樣是前後的來回滾動，先整個部位按過之後 (例如前側是從大腿根部一直到膝蓋上緣)，接下來集中在特別緊繃的痛點，可以在加強的部位上停留 30 秒，並且想像這個部位的放鬆，或是在這部位小幅度的來回，想像要把這個緊繃的部位「輾平」。
其中瑜珈棒的外側按摩，作為協助的那隻腳，能夠垂直於地面的話，協助支撐的效果會比較好，能有效分散雙手的負擔。另外，如果進階的時候，原來的支撐腳就會疊在被按摩的腳上來增加力道，這時候很依賴側面的核心能力支撐，有一定能力的時候再考慮這種方式。
可以考慮 2-3 天按摩一輪，但是要量力而為，像我自己一開始肌力沒那麼好，因為肩關節要出力支撐身體，結果按完之後大腿是比較舒服，但是換肩膀痠了好幾天>< 按摩完之後配合伸展效果會更好喔！
爬樓梯會不會傷膝蓋？
這個問題讓我想了很久，其中一篇發表在 BMJ Journals Occupational & Environmental Medicine 2007 的文章，針對 1966-2007 所發表的相關論文所作的回顧性研究，探討膝蓋退化性關節炎 (knee osteoarthritis) 和那些工作上需要提重、跪姿、深蹲、爬樓梯或梯子等項目之間的因果關係。互相之間的關係分為強烈、中等、有限、證據力不足或無證據，而工作上需要爬樓梯或梯子的這個因素，和膝蓋退化性關節之間的因果關係，只有少數論文提到而且沒有劑量反應關係 (Dose-Response Relationship )，所以這兩者間的因果關係證據力是有限的。
那換一個角度我想提出 2 個問題。第一個是，我們可以不爬樓梯嗎？像台灣透天的房子很多，也不是每戶都會裝電梯，所以總有爬樓梯的時候。第 2 個問題是，上下樓梯有比較好的方式來避免傷害嗎？
關於上樓梯的方式，這又是一個「單腳運動」的模式，所以如同之前討論的，如果讓膝蓋往內造成扭轉，其實就是慢慢的累積傷害。因此，第一個建議，只要是彎曲膝蓋的動作，請注意膝蓋向著第 2 腳趾的方向。
當我們上樓梯的時候，會先把一隻腳放在上一階的樓梯上，請看一下附圖的左邊，這時候，我們的膝蓋和髖關節都是呈現屈曲 (flexion)的姿勢。接下來就會出力把腳伸直變成右圖的狀況，請大家回想一下，您這時候最出力的位置是那裡？
大多數的人，最常用的地方就是大腿前側的股四頭肌，然後會同時感受到膝蓋的緊繃。其實除了要伸直膝蓋，請不要忘了，髖關節的伸展，是更值得使用的。所以我自己的方式，是提醒自己臀肌要用力，可以想像在上樓的時候，有個力量從我們的屁股「往上推」，讓身體後側的肌群一起加入出力的行列，這時候可以明顯感受到，只使用前面肌群出力的膝蓋緊繃感，會變得較不明顯。
因此在上樓梯時，請讓臀中肌維持膝蓋對著第2 個腳趾。出力時想像從屁股往上推，讓臀大肌也一起出力，讓每次爬樓梯，就等於在作臀肌的訓練，把運動放進生活裡^^
雖然上樓梯比較累，但是下樓梯造成的衝擊力量，因為加上重力的關係，會比上樓梯大。我在門診的時候，也是會建議一些有疑慮的民眾，用上樓梯當作運動，但是下樓就坐電梯的方式。
但是，總會遇到沒有電梯的地方，這時候有沒有什麼注意事項呢？首先是，請不要把身體「丟下樓」。許多人下樓時是直接把重量放在下樓梯的那隻腳，就像是讓身體掉落了一格樓梯的距離，再用下面的那隻腳支撐下來。想一想，如果讓站在階梯上的那隻腳穩定住然後稍微彎曲 ，然後伸出下樓的那隻腳「放」到下一格的樓梯，這樣是不是就少了掉落的距離了呢？
另外，下樓的那隻腳，從前腳掌著地開始，腳底、小腿、大腿到臀部的肌肉應該都要出力來作為支撐，如果感受不到出力，是否這些力量都是由關節來吸收了呢？其實下樓的動作也和走路、跑步一樣，要減少衝擊，請記得要像忍者一樣，盡量「無聲的走路」，讓腳步發出的聲音變小，就是減少衝擊的一種訊號。
當然，一樣要注意膝蓋對第 2 腳趾，避免膝蓋的扭轉。因此，下樓的建議方式-膝蓋對第2 腳趾，彎曲支撐的腳把另一隻腳放下去，記得像忍者一樣的安靜無聲。
參考資料
1。Williams, P. T. (2013). Effects of running and walking on osteoarthritis and hip replacement risk. Medicine and science in sports and exercise, 45(7), 1292.
2。Jensen, L. K. (2007). Knee osteoarthritis Influence of work with heavy lifting, kneeling, climbing stairs or ladders, or combining kneeling/squatting with heavy lifting. Occupational and environmental medicine.
但是，總會遇到沒有電梯的地方，這時候有沒有什麼注意事項呢？首先是，請不要把身體「丟下樓」。許多人下樓時是直接把重量放在下樓梯的那隻腳，就像是讓身體掉落了一格樓梯的距離，再用下面的那隻腳支撐下來。想一想，如果讓站在階梯上的那隻腳穩定住然後稍微彎曲 ，然後伸出下樓的那隻腳「放」到下一格的樓梯，這樣是不是就少了掉落的距離了呢？
另外，下樓的那隻腳，從前腳掌著地開始，腳底、小腿、大腿到臀部的肌肉應該都要出力來作為支撐，如果感受不到出力，是否這些力量都是由關節來吸收了呢？其實下樓的動作也和走路、跑步一樣，要減少衝擊，請記得要像忍者一樣，盡量「無聲的走路」，讓腳步發出的聲音變小，就是減少衝擊的一種訊號。
當然，一樣要注意膝蓋對第 2 腳趾，避免膝蓋的扭轉。因此，下樓的建議方式-膝蓋對第2 腳趾，彎曲支撐的腳把另一隻腳放下去，記得像忍者一樣的安靜無聲。
－膝蓋的保養，要減重和動一動、學習重新啟動臀肌和腿後肌，用按摩來放鬆太緊繃的大腿，用臀肌走路避免膝蓋扭轉，像忍者一樣腳步放輕－
參考資料
1。Williams, P. T. (2013). Effects of running and walking on osteoarthritis and hip replacement risk. Medicine and science in sports and exercise, 45(7), 1292.
2。Jensen, L. K. (2007). Knee osteoarthritis Influence of work with heavy lifting, kneeling, climbing stairs or ladders, or combining kneeling/squatting with heavy lifting. Occupational and environmental medicine.
